Kinderwunsch

Ursachen

Kinderwunsch München
Ursachen

Viele Ursachen, warum eine gemeinsame Schwangerschaft ausbleibt, können durch Überprüfung der grundlegenden physiologischen Faktoren rasch aufgedeckt werden.

Von Unfruchtbarkeit im engeren Sinn spricht man, wenn es nach einem Jahr nicht zu einer Schwangerschaft gekommen ist, obwohl das Paar regelmäßig ungeschützten Verkehr in Zyklusmitte hat. Je länger ein Paar schon versucht, schwanger zu werden, umso häufiger finden sich zugrunde liegende Faktoren und umso geringer wird die Chance auf eine spontane Schwangerschaft.
Dabei gilt, dass sich bei unerfülltem Kinderwunsch beide Partner untersuchen lassen sollten.

Zyklus und Eizellqualität
Spermienqualität
Eileiter und Gebärmutterhals
Gebärmutter
Endometriose-
Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter

 

Zyklus und Eizellqualität

Ein unregelmäßiger Zyklus oder ein vollständiges Ausbleiben der Regelblutung sind deutliche Hinweise für Eibläschenreifungsstörungen oder einen fehlenden Eisprung. Je nach Schweregrad der Hormonveränderungen ist möglicherweise nur die Gelbkörperbildung beeinträchtigt. Dabei können die unterschiedlichsten Hormonsysteme im Ungleichgewicht sein. Finden sich keine weiteren fruchtbarkeitsmindernden Faktoren, ist oft eine einfache Therapie zur Zyklusoptimierung möglich.
Unabhängig vom Zyklus können dagegen genetische Faktoren die Eizellqualität beeinflussen.

  • bei einer Störung im Zwischenhirn wird das Hormon GnRH nicht gebildet oder freigesetzt (z.B. Kallmann-Syndrom)

  • der Rhythmus der pulsatilen Freisetzung von GnRH ist verändert: Ursachen können Ess-Störungen mit Gewichtsverlust oder exzessive körperliche Belastungen sein

  • Zerstörung der Hirnanhangsdrüse durch Tumore oder Trauma (Kraniopharyngeom, Sheehan-Syndrom)

  • Hyperprolaktinämie: Erhöhung des milchbildenden Hormons Prolaktin aus der Hirnanhangsdrüse

  • Unter- oder Überfunktion der Schilddrüse

  • Störungen der Nebennierenrinde

  • PCO-Syndrom: eine Veränderung der Eierstöcke mit Erhöhung der männlichen Hormone

  • vorzeitige Erschöpfung oder Zerstörung der Follikelreserve der Eierstöcke (sog. prämatures Ovarialversagen, Chemotherapie, Bestrahlung)

 

Genetische Faktoren können trotz eines normalen Eisprungs die Fruchtbarkeit herabsetzen. Chromosomenfehlverteilungen (Aneuploidien) der Eizelle treten dabei in höherem Lebensalter der Frau durch alterungsbedingte Veränderungen häufiger auf.

Angeborene strukturelle Chromosomenanomalien wie Translokationen sind dagegen oft Zufallsbefunde bei der Diagnostik und führen unabhängig vom Lebensalter zu Aneuploidien mit Unfruchtbarkeit oder gehäuften Spontanaborten. Hier kann die Durchführung einer PID helfen.

 

Spermienqualität:

Die Spermienbildung findet in den gewundenen Samenkanälchen des Hodens (Tubuli seminiferi contorti) statt. Anders als bei der Frau gibt es Stammzellen, deren Bestand durch Teilung aufrechterhalten wird. Die Dauer eines Spermienbildungszyklus ist beim Erwachsenen ca. 74 Tage. Die Spermien gelangen dann vom Inneren der Samenkanälchen zum Nebenhoden, wo weitere Reifungsprozesse stattfinden.

Für eine erfolgreiche Befruchtung der Eizelle muss eine hinreichend gute Spermienqualität vorhanden sein. Dies setzt eine normale Spermienbildung im Hoden voraus. Zusätzlich muss die Reifung im Nebenhoden und der Transport über die Samenleiter gewährleistet sein. Zur Beurteilung wird eine Spermiogrammanalyse nach den Kriterien der Weltgesundheitsbehörde (WHO) durchgeführt und die Konzentration, Beweglichkeit und Morphologie der Spermien bewertet.

  • Abweichungen von der normalen Lage der Hoden (z.B. Hodenhochstand)

  • Zustand nach Mumpsinfektion

  • immunologische Reaktionen gegen Spermien nach Hodenverletzungen oder Operationen

  • Hodentumore

  • Zustand nach Strahlen- oder Chemotherapie

  • Krampfadern im Hoden (Varikozele)

  • Entzündungen der Hoden

  • selten: ein- oder beidseitiges angeborenes Fehlen der Hoden (Anorchie)

  • erworbene Anorchie durch Trauma, Operation oder Infektion

  • gestörter Spermientransport durch erworbene oder angeborene Verschlüsse der ableitenden Samenwege (z.B. angeborene Aplasie bei Anlage für Mukoviszidose; erworbener Verschluss durch Entzündung, versehentliche Verletzung der Samenleiter bei Operationen)

  • Entzündungen der ableitenden Samenwege (z.B. Chlamydien, Ureaplasmen)

  • Ejakulationsstörungen, d. h. fehlender oder „falscher“ (retrograder) Samenerguss nach Querschnittslähmung, Hoden- oder Prostataoperation

  • Zustand nach Sterilisation

  • Hormonstörungen im Hypothalamus (Zwischenhirn) oder Hypophyse (Hirnanhangsdrüse) ähnlich den Ursachen bei Frauen

  • genetische Ursachen: Abweichungen der Chromosomenanzahl, Strukturananomalien (z.B. Translokationen), Verlust von Genbereichen des Y-Chromosoms (Mikrodeletion)

  • strukturelle Spermienanomalien: Globozoospermie (Fehlanlage des Akrosoms), Syndrom der immotilen Zilien (die vitalen Spermien sind unbeweglich aufgrund von genetisch bedingten Strukturdefekten)

  • Nikotin oder Alkoholkonsum

  • Anwendung von männlichen Hormonen

  • Umweltbelastungen

  • Stress

  • psychische oder psychosomatische Probleme

 

Eileiter und Gebärmutterhals:

Die Spermien müssen zunächst den Weg von der Scheide durch die Gebärmutter bis in die Eileiter zurücklegen, bis sie dort auf die befruchtungsfähige Eizelle treffen. Nach der Befruchtung beginnt für den Embryo der Rückweg in Richtung Gebärmutterhöhle, den Ort der Einnistung.
Die häufigste Störung bei diesem Ablauf resultiert aus früheren Entzündungen mit nachfolgendem beidseitigen Eileiterverschluss. Oft werden Entzündungen wegen fehlender Symptome nicht rechtzeitig therapiert. Die entstandenen Schädigungen fallen erst im Rahmen der Kinderwunschdiagnostik auf. Weitere Hindernisse auf dem Weg der Spermien zur Eizelle können im Gebärmutterhals (Zervix) liegen.

Am Gebärmutterhals (Zervix):

  • Vernarbungen des Gebärmutterhalses nach Operationen (Konisation): durch Entfernung des Drüsenfeldes ist die Schleimbildung vermindert

  • immunologische Faktoren im Zervixschleim, z.B. Spermienantikörper

  • ungünstige Beschaffenheit des Zervixschleims (Dysmukorrhoe)

 

An den Eileitern:

  • Eileiterschädigungen oder Eileiterverschlüsse durch Infektionen (Chlamydien, Gonorrhoe)

  • Eileiterschäden nach Eileiterschwangerschaften

  • Funktionseinschränkung der Zilien (Flimmerhaare) in den Eileitern

  • Verwachsungen im Bauchraum durch vorherige Operationen oder Entzündungen anderer Organe

 

Gebärmutter:

Hormonelle, anatomische, immunologische und infektiologische Störungen können die Einnistung genetisch gesunder Embryonen in der Gebärmutterschleimhaut beeinträchtigen. Oft ergeben sich Hinweise auf mögliche Ursachen aus der Vorgeschichte oder bei der Ultraschalluntersuchung in Zyklusmitte.

  • Follikelreifungsstörungen, die zu einem mangelnden Aufbau der Gebärmutterschleimhaut führen

  • angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter (z.B. Uterus subseptus)

  • Polypen der Gebärmutterschleimhaut

  • Muskelknoten (submucöse Myome) im Inneren der Gebärmutterhöhle

  • Adenomyosis uteri, eine Sonderform der Endometriose mit Wachstum in der Muskelschicht

  • Schädigung der Gebärmutterschleimhaut durch Ausschabungen (Asherman-Syndrom)

  • Chronische Entzündungen der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis)

  • Störungen der immunologischen Abläufe der Einnistung

  • Verschiebung des Einnistungsfensters („window of implantation“): Die Schleimhaut ist möglicherweise noch nicht ausreichend auf die Einnistung des Embryos vorbereitet oder bereits überreif und deshalb nicht mehr empfänglich („rezeptiv“)

 

Endometriose-
Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter

Endometriose ist eine Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutter wächst und zu entzündlichen Gewebeveränderungen führen kann. Aufgrund der großen Bedeutung der Endometriose bei unerfülltem Kinderwunsch gehen wir auf diese sehr häufige gutartige Erkrankung gesondert ein.

Bei Endometriose sind oft die Eierstöcke und die tiefsten Punkte im kleinen Becken (Blasendach und sog. Douglasraum mit Haltebändern der Gebärmutter) betroffen. Eine Sonderform ist die Adenomyosis uteri mit Ausbreitung in der Gebärmuttermuskulatur.

Endometriose wird sehr häufig im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit gefunden. Vermutlich sind in Deutschland 1-3% aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter betroffen.

Da die Endometrioseherde von den weiblichen Hormonen des Menstruationszyklus beeinflusst werden, kann es zu regelmäßigen zyklischen Beschwerden kommen. Dabei ist unklar, welche Faktoren für das Entstehen und das chronische Fortschreiten der Endometriose genau verantwortlich sind. Auch die genauen Mechanismen, durch die die Fruchtbarkeit auch bei wenig ausgeprägtem Befall beeinträchtigt ist, sind nicht vollständig geklärt.

Je nach Lokalisation der Endometrioseherde können die Symptome sehr unterschiedlich sein.
Bei den meisten Frauen stehen ausgeprägte, im Lauf des Lebens an Intensität zunehmende Regelschmerzen im Vordergrund. Die Schmerzen können schon Tage vor der Blutung anfangen. Neben Bauchschmerzen kommen auch Rückenschmerzen vor, zum Teil mit Ausstrahlung in die Beine. Weitere Zeichen sind Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Schmerzen beim Eisprung und Schmerzen oder Blutungen beim Stuhlgang oder Wasserlassen.

Liegt eine Adenomyosis vor, kommt es oft zusätzlich zu starken und auch unregelmäßigen Regelblutungen.

Die ungewollte Kinderlosigkeit ist in den weiter fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung durch Verwachsungen mit Behinderung des Eileiter-Eierstock-Kontaktes und durch Eileiterverschlüsse mit Befall durch Endometrioseherde zu erklären. Aber auch bei minimaler und milder Ausprägung in den Stadien I und II ist eine Einschränkung der Fruchtbarkeit nachweisbar. Unter anderem werden ungünstige Effekte auf die Spermienbeweglichkeit und toxische Effekte auf die Embryonalentwicklung vermutet.

Die gynäkologischen Untersuchungsbefunde bei Endometriose sind oft nicht eindeutig. Am ehesten können bei einer gynäkologischen Tastuntersuchung schmerzhafte Knötchen in der bindegewebigen Schicht zwischen Scheide und Dickdarm gefunden werden, gelegentlich lassen sich Eierstocktumore ertasten. Die Gebärmutter kann durch Verwachsungen unbeweglich in einer untypischen Position fixiert sein.

Im Ultraschall sind Verwachsungen und Endometrioseherde fast nie darstellbar, außer der typische Befall der Eierstöcke mit der Ausbildung blutgefüllter Zysten (Endometriome). Auch Laborwerte wie der Tumormarker CA 125 erreichen nicht die notwendige Sensitivität und Spezifität. Die definitive Diagnose der Endometriose wird in der Regel operativ im Rahmen einer Bauchspiegelung mit feingeweblicher Untersuchung von Gewebeproben gestellt.

Zunächst sollte sich die Therapie natürlich nach dem Beschwerdebild und dem Kinderwunsch der Patientin richten. Wichtige Faktoren sind neben dem Alter der Frau und der Eierstockreserve auch die Dauer des Kinderwunsches und die Spermienqualität.

Bei Kinderwunsch wurde nach laparoskopischer Entfernung einer minimalen bis milden Endometriose eine Verbesserung der Fruchtbarkeit erreicht. In der 9-monatigen Nachbeobachtungszeit wurden nach Endometriosebeseitigung 30,7% der Frauen schwanger gegenüber 17,7% in der Kontrollgruppe (Marcoux et al., 1997).

Bei der tief infiltrierenden schweren Endometriose wurde durch die chirurgische Entfernung die Erfolgsaussicht der nachfolgenden künstlichen Befruchtung deutlich verbessert (Bianchi et al. 2009). Wiederholte Eingriffe können jedoch auch die Eileiter- und Eierstockstrukturen schädigen und verschlechtern dann die langfristigen Schwangerschaftsaussichten. Durch wiederholte Entfernung von Endometriosezysten kann die ohnehin bei Endometriose oft eingeschränkte Eierstockreserve weiter abnehmen. Bei bereits länger bestehendem Kinderwunsch und Alter der Frau ab 35 Jahren ist in der Regel die Anwendung der künstlichen Befruchtung die erfolgversprechendste Maßnahme.

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