Behandlung

Präimplantationsdiagnostik-PID/PKD

Kinderwunsch München
PID - PKD

Als Präimplantationsdiagnostik bezeichnet man die genetische Untersuchung von Zellen eines Embryos im Rahmen einer künstlichen Befruchtung vor dessen Rückübertragung und Einnistung (Implantation) in die Gebärmutter. Dazu werden einzelne embryonale Zellen (Trophektodermzellen) entnommen, die auf das Vorliegen bestimmter Erkrankungen, für die beim behandelten Paar ein stark erhöhtes Risiko vorliegt, untersucht werden. Eine besondere Form der Präimplantationsdiagnostik ist die Polkörperdiagnostik (PKD), bei der die Untersuchung an den beiden Polkörpern der Eizelle erfolgt.

Gesetzliche Regelungen zur PID
Vorstellung im PID-Zentrum
Durchführung der PID
Polkörperdiagnostik

 

Gesetzliche Regelungen zur PID

Am 21. November 2011 wurde das Embryonenschutzgesetz durch ein Gesetz zur Regelung der Präimplantationsdiagnostik (PräimpG, §3a des ESchG) ergänzt. Seitdem ist der Einsatz der PID in Deutschland in engen Grenzen erlaubt. Es gibt zwei Voraussetzungen für eine PID:

  1. Aufgrund einer genetischen Disposition bei einem oder beiden Elternteilen besteht ein hohes Risiko für Nachkommen mit einer schwerwiegenden Erbkrankheit.
  2. Zur Feststellung einer schwerwiegenden Schädigung des Embryos, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Tot- oder Fehlgeburt führen wird.

Die häufigsten Erkrankungen, bei denen die PID durchgeführt wird, sind strukturelle Chromosomenveränderungen (z.B. Translokationen) oder monogenetische Erbkrankheiten.

Diese entstehen durch eine Erbgutveränderung in einem einzelnen Gen. Hier kann ein Partner selbst erkrankt sein oder beide tragen die Anlage für die Erkrankung.

Die näheren Ausführungsbestimmungen für die Präimplantationsdiagnostik regelt in Bayern das Bayerische Ausführungsgesetz zur PID-Verordnung (BayAGPIDV), das am 17. Dezember 2014 in Kraft getreten ist. Soll eine PID ein einem Bayerischen PID-Zentrum stattfinden, muss der Antrag auch von der Bayerischen Ethikkommission begutachtet werden. Dies geschieht nicht nur nach medizinischen Aspekten, sondern auch nach psychischen, sozialen und ethischen Gesichtspunkten. Entscheidungen der Ethikkommission müssen mit einer Zweidrittelmehrheit getroffen werden.

 

Vorstellung im PID-Zentrum

Am Anfang einer Präimplantationsdiagnostik steht die ausführliche Beratung in einem der beiden humangenetischen PID-Zentren, die unsere Kooperationspartner sind. Voraussetzung für eine PID ist, dass beim Paar eine Anlageträgerschaft für eine Chromosomen- oder Genveränderung vorliegt, für die geeignete genetische Untersuchungsmethoden bestehen oder nach Einschätzung der Humangenetiker etabliert werden können.

Der zweite Schritt ist die Vorstellung in unserem Zentrum zu einem ausführlichen Gespräch über alle Aspekte der reproduktionsmedizinischen Behandlung. Hierbei unterscheidet sich eine Präimplantationsdiagnostik nicht grundsätzlich vom Ablauf einer künstlichen Befruchtung aus anderen Indikationen heraus. Besonderes Augenmerk legen wir auf die Prüfung der ovariellen Reserve durch eine Ultraschalluntersuchung der weiblichen Fortpflanzungsorgane sowie ergänzende Laboruntersuchungen, da die Eierstockreserve die Chancen für eine erfolgreiche Behandlung maßgeblich beeinflusst.

Für eine genetische Untersuchung von Zellen des Embryos ist in jedem Einzelfall eine Prüfung und Genehmigung durch die Bayerische Ethikkommission notwendig.

Die Antragstellung erfolgt durch das Kinderwunschpaar selbst mit Unterstützung des humangenetischen PID-Zentrums.
Link: www.stmgp.bayern.de

Die Kostenübernahme für eine PID-Behandlung liegt im Ermessen der Kostenträger. Bei gesetzlich Versicherten werden die Kosten in den meisten Fällen nicht übernommen. Die Kosten für die künstliche Befruchtung durch das ICSI-Verfahren können beantragt werden, wenn die entsprechenden Voraussetzungen, u.a. eine nachgewiesene schwerwiegende Einschränkung der Spermienqualität, gegeben sind. Wir unterstützen Sie gerne bei der Antragstellung bei den Kostenträgern.

 

Durchführung einer PID

Die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik ist technisch an eine künstliche Befruchtung gebunden. Da zur Vermeidung von Kontaminationen die Eizelle von anhaftenden Granulosazellen sorgfältig befreit wird, muss als Befruchtungstechnik die intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) angewendet werden. Dabei wird ein einzelnes Spermium mit einer Mikropipette ins Innere der Eizelle injiziert.
Die befruchteten Eizellen werden dann bis zum Blastozystenstadium kultiviert. In diesem Stadium der Embryonalentwicklung bildet sich im Inneren des Embryos eine flüssigkeitsgefüllte Höhle aus. Die Zellen des Embryos sind zu diesem Zeitpunkt nicht mehr totipotent, d.h., sie können keinen eigenständigen Organismus mehr bilden, und dürfen deshalb für die PID verwendet werden. Die Außenhülle der Blastozyste wird nun mittels eines Laserstrahls eröffnet.

Mit einer Mikropipette können die äußeren Trophektodermzellen, aus denen sich der Mutterkuchen entwickelt, ohne Nachteil für den Embryo entnommen werden.

Dabei werden zwischen 4-8 Trophektodermzellen mit der Mikropipette angesaugt und die noch bestehenden Verbindungen zur Blastozyste durch Laserimpulse schonend getrennt.

Im Anschluss an die Trophektodermbiopsie wird der Embryo durch die Technik des ultraschnellen Einfrierens (Vitrifikation) kryokonserviert. Die entnommenen Zellen werden im humangenetischen Zentrum untersucht, wobei je nach Fragestellung das Ergebnis nach 2-4 Wochen vorliegt und dann gemeinsam besprochen werden kann.

Konnten durch die PID ein oder mehrere für den Transfer geeignete Embryonen identifiziert werden, kann die Rückübertragung (Embryotransfer) geplant werden.

 

Polköperdiagnostik

Grundsätzlich verläuft die Reifeteilung (Meiose) bei der Bildung von Spermien und Eizellen gleich ab. Ziel ist die Bildung von Keimzellen mit 23 Chromosomen, so dass im Rahmen der Befruchtung ein Spermium und eine Eizelle zusammen wieder den normalen Chromosomensatz einer Körperzelle ergeben. Die Eizelle schleust dabei erst die überzähligen Chromosomen und dann die Schwesterchromatiden aus. Das bei diesem Vorgang abgeschnürte Zellmaterial wird 1. und 2. Polkörper genannt und hat keine Bedeutung für die weitere Entwicklung der Eizelle.

Die in den Polkörpern enthaltenen Chromosomensätze können jeder für sich genetisch untersucht werden und geben als Spiegelbild der Eizelle indirekt Aufschluss über deren Chromosomenverteilung.

Die Entnahme und Untersuchung der beiden Polkörper der Eizelle bietet somit die Möglichkeit, Aussagen über das mütterliche Erbgut des späteren Embryos zu treffen, nicht jedoch über das väterliche Erbgut. Dies ist ausschließlich über die Präimplantationsdiagnostik (PID) mit Biopsie des Embryos selbst möglich. Die PKD ist die früheste Form der genetischen Untersuchung im Hinblick auf Erkrankungen des Embryos vor dessen Implantation.

Da das Ergebnis der Untersuchung bei der PKD vor der Entwicklung zum Embryo vorliegt, ist sie in Deutschland ohne Einzelfallprüfung durch eine Ethikkommission rechtlich zulässig.

Das Einsatzgebiet umfasst den Ausschluss von Chromosomenfehlverteilungen (Aneuploidien, wie z.B. Trisomien) der befruchteten Eizelle, als auch die Untersuchung von Einzelgen-Veränderungen (Mutationen) bei schwerwiegenden Erkrankungen, die durch eine Anlage der Mutter übertragen werden können.

Wenn aufgrund eines bekannten anlagebedingten genetischen Risikos eine vorgeburtliche Diagnostik von humangenetischer Seite angeboten wird, könnte die PKD eine Möglichkeit sein, eine belastende Schwangerschaft auf Probe mit einem nachfolgenden Schwangerschaftsabbruch zu vermeiden.

Wie bei der PID ist für die Durchführung der PKD eine künstliche Befruchtung mit Anwendung der ICSI-Technik erforderlich. Die Entnahme der beiden Polkörper erfolgt am Tag nach der Punktion, indem die Außenhülle der Eizelle (Zona pellucida) unter Einsatz eines Diodenlasers gezielt eröffnet wird. Im Anschluss werden die Polkörper mit Hilfe einer Mikropipette getrennt entnommen und zur humangenetischen Untersuchung übergeben.

Durch die Altersabhängigkeit für Chromosomenfehlverteilungen der Eizelle ist mit einem Anstieg bereits bei Frauen ab dem 35.-37. Lebensjahr zu rechnen. Mit zunehmendem Alter sind dann über 50% aller Eizellen betroffen. Dies ist der Hauptgrund, warum das Risiko einer Fehlgeburt ansteigt und die Chance auf eine ausgetragene Schwangerschaft sinkt.

Der Anteil der Eizellen mit Fehlverteilung korreliert nicht nur mit dem Alter der Frau. Es gibt auch jüngere Patientinnen, die ohne erkennbare Ursache gehäuft Eizellen mit chromosomalen Fehlverteilungen bilden. Ein Hinweis können zahlreiche erfolglose Embryotransfere oder wiederholte Aborte mit nachgewiesenen Aneuploidien im Fehlgeburtsgewebe sein. Auch in diesen Situationen kann die Durchführung einer PKD erwogen werden, um das Risiko für eine Fehlgeburt zu senken oder die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit pro Transfer zu erhöhen.

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