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Künstliche Befruchtung - IVF/ICSI

Kinderwunsch München
IVF - ICSI

Eine künstliche Befruchtung durch die klassische In vitro-Fertilisation (IVF), ggfs. unter zusätzlicher Verwendung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), kommt zum Einsatz, wenn einfachere Therapieansätze aufgrund der erhobenen diagnostischen Befunde wenig Aussicht auf Erfolg bieten oder bereits im Vorfeld ohne Erzielen einer Schwangerschaft durchgeführt wurden. Klassische Indikationen für IVF/ ICSI-Behandlungen sind beidseitige Eileiterverschlüsse, höhere Schweregrade einer Endometrioseerkrankung oder hochgradige Einschränkungen der Spermienqualität.

 

Wichtige Informationen zur Vorbereitung

Behandlungsablauf einer IVF/ICSI im Überblick
Stimulation der Eierstöcke und Auslösen des Eisprungs
Geeignete Stimulationsprotokolle
Eizellentnahme durch Punktion
Embryotransfer
Klassische In-vitro-Fertilisation (IVF)
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
Unterstützung der Einnistungsphase
Rechtliche Rahmenbedingungen- das Embryonenschutzgesetz
Risiken der Behandlung
Behandlungskosten
Erfolgsaussichten

 

Der Behandlungszyklus einer IVF/ICSI im Überblick

Für eine IVF- oder ICSI-Therapie werden die Eierstöcke der Frau üblicherweise durch eine Hormonbehandlung zum Eibläschenwachstum angeregt. In der Regel erfolgt dies mit täglichen subkutanen Spritzen, manchmal auch in Kombination mit Tabletten. Nach etwa 8-15 Tagen der Hormontherapie sind die Follikel in den Eierstöcken groß genug, so dass zu diesem Zeitpunkt der Eisprung „ausgelöst“ werden kann. Dies bewirkt die Injektion der sog. Auslösespritze zu einem festgelegten Zeitpunkt abends. Die Eizellentnahme ist dann ca. 35-37 Stunden später möglich.

Die Eizellen werden durch eine Punktion der Eibläschen über die Scheide entnommen. Die Befruchtung erfolgt außerhalb des Körpers. Eizellen und Spermien werden entweder im Reagenzglas zusammengebracht (IVF) oder es wird jeweils nur ein einzelnes Spermium in eine Eizelle injiziert (ICSI). Der Embryotransfer (die Rückübertragung der Embryonen in die Gebärmutter) ist technisch zwischen dem 1. bis 6. Tag nach der Eizellgewinnung möglich. Dies wird nach individuellen Gesichtspunkten entschieden. Die Einnistung der übertragenen Embryonen wird durch weitere Hormongaben unterstützt.

Zwei Wochen nach der Eizellgewinnung erfolgt dann der Schwangerschaftstest durch eine Blutentnahme. Eine klinische Schwangerschaft mit Herzaktion kann man im Ultraschall am Anfang der 7. SSW darstellen, also ca. vier Wochen nach der Eizellentnahme.

 

Stimulation der Eierstöcke und Auslösen des Eisprungs

Eine hormonelle Stimulation der Eierstöcke und das nachfolgende Auslösen des Eisprungs sind wichtige Bestandteile der künstlichen Befruchtung. Im natürlichen Zyklus der Frau reift in der Regel nur ein Follikel und damit eine Eizelle bis zum Eisprung heran. Die Chance, mit diesem Follikel im Rahmen einer künstlichen Befruchtung eine intakte Schwangerschaft zu erreichen, liegt altersabhängig bei ca. 5-20% pro Zyklus.

Aus diesem Grund wird durch Gabe von natürlichen Hormonen in Spritzenform oder auch in Kombination mit hormonfreisetzenden Tabletten die Reifung von mehreren Eibläschen angeregt, um mehr verwendbare reife Eizellen für die künstliche Befruchtung gewinnen zu können.

Alle Medikamente zur Anregung der Eierstöcke können Sie nach entsprechender Anleitung selbst anwenden.

Um einem vorzeitigen Eisprung vorzubeugen, müssen zusätzlich weitere Medikamente eingesetzt werden (sog. GnRH-Agonisten bzw. Antagonisten, wiederum als Spritze oder Nasenspray).

Das Wachstum der Eibläschen wird durch Ultraschallkontrollen und Blutuntersuchungen während der Stimulationsbehandlung zwei bis dreimal vormittags überwacht. Um die terminliche Belastung zu reduzieren, unterstützen wir auch die Zusammenarbeit mit Ihrem behandelnden Frauenarzt/ Frauenärztin zur Vorbereitung vor Ort. Für die Befundübermittlung gibt es Formulare für die Dokumentation des Untersuchungsbefundes, der rechtzeitig an uns zu übermitteln ist. Im Behandlungszyklus sind allerdings auch Kontrolluntersuchungen in unserem Zentrum notwendig.

Zeigt die Größe der Eibläschen und die Höhe der Blutwerte für Östradiol und Progesteron reife Eibläschen an, wird der Eisprung künstlich ausgelöst. Zum Auslösen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden. Die enthaltenen Wirkstoffe (Schwangerschaftshormon hCG, GnRH-Agonist Triptorelin) werden in Spritzenform verabreicht und müssen pünktlich etwa 36 Stunden vor der Punktion (zwei Tage vor der Punktion, abends) angewendet werden.

 

Geeignete Stimulationsprotokolle

In der überwiegenden Anzahl der durchgeführten IVF- oder ICSI-Behandlungen wird zur Steigerung der Erfolgsaussichten eine hormonelle Stimulationsbehandlung der Eierstöcke mit den sog. Gonadotropinen (FSH und ggfs. LH) durchgeführt, wofür sich verschiedene Stimulationsprotokolle als geeignet erwiesen haben. Die zusätzliche Gabe von weiteren Wirkstoffen verhindert dabei die spontane Freisetzung des körpereigenen LH (des eisprungauslösenden Hormons der Hirnanhangsdrüse) und damit einen vorzeitigen Eisprung unter der Stimulation. Je nach verwendetem Wirkstoff spricht man vom langen oder vom kurzen Protokoll (Antagonistenprotokoll).

Antagonistenprotokoll: Das Antagonistenprotokoll hat sich aufgrund einiger Vorzüge in Deutschland bei der Durchführung von künstlichen Befruchtungen durchgesetzt. Zur Vorbereitung wird oft das natürliche Östradiol in Tablettenform angewendet. Mit dem Beginn der Regelblutung wird die Verabreichung der Stimulationsmedikamente gestartet. Wird eine bestimmte Follikelgröße oder ein Grenzwert für das Hormon Östradiol erreicht, beginnt die Gabe der sog. GnRH-Antagonisten in Spritzenform, die den vorzeitigen Eisprung zu verhindern. Die Stimulationsdauer bei diesem Protokoll ist geringfügig kürzer im Vergleich zum langen Protokoll. Ein Hauptvorteil ist das seltenere Vorkommen eines Überstimulationssyndroms, wenn Patientinnen mit hoher Eierstockreserve wie beim PCO-Syndrom behandelt werden.

Langes Protokoll: Das lange Protokoll war lange Zeit das Standardprotokoll, bis Mitte der 90iger Jahre die GnRH-Antagonisten entwickelt wurden. Dabei beginnt die Behandlung mit dem Begleitmedikament (z.B. ein GnRH-Agonist als Nasenspray) bereits etwa 10 Tage vor Stimulationsbeginn. Wenn dann die Blutung einsetzt, kann der Stimulationsbeginn durch die Gonadotropin-Spritzen flexibel festgelegt werden und ist zeitlich nicht an die Regelblutung gebunden.

Beide Protokollvarianten sind in hochwertigen Studien verglichen worden und sind von den Erfolgsaussichten her gleichwertig.

Je nach Höhe des Anti-Müller-Hormons und der Follikelreserve im Ultraschall wird festgelegt, welches Protokoll für Sie am besten geeignet ist.

IVF/ICSI im natürlichen Zyklus

Eine IVF/ICSI-Behandlung ist auch im natürlichen Zyklus der Frau möglich. Bei einem niedrigen Wert für das Reservehormon AMH sind meist nur wenige stimulierbare Follikel vorhanden. Hier kommt als Alternative zur klassischen Eierstockstimulation mit hochdosierten Gonadotropin-Spritzen die bereits in den Anfängen praktizierte Eizellentnahme im Spontanzyklus (Punktion des spontan gebildeten natürlichen Leitfollikels) infrage. Es gibt verschiedene Abwandlungen dieses Grundprinzips, die unter Namen wie MINI-IVF™, IVF-Naturelle ® oder natural cycle-IVF angeboten werden. Dabei werden z.T. auch Stimulationsmedikamente in niedrigen Dosen eingesetzt. Auch Wirkstoffe um einen zu frühen, vorzeitigen Eisprung zu unterdrücken, sind unter Umständen notwendig.

Wichtig ist die persönliche Beratung zu den Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von den individuellen Voraussetzungen.

Ein weiterer Ansatz, den wir in unserem Zentrum erfolgreich praktizieren, ist die kostensparende Kombination von hormonfreisetzenden Tabletten in Kombination mit niedrig dosierten Gonadotropinen, mit der ebenfalls eine sehr milde Stimulation mit einem Wachstum von durchschnittlich 2-3 Follikeln und niedrigen Hormonwerten durchführbar ist. Auf Wunsch kann die Eizellentnahme unter günstigen Voraussetzungen ohne Narkose erfolgen.

 

Punktion der Eierstöcke zur Eizellentnahme

Bei der Punktion der Eierstöcke wird unter Ultraschallsicht eine feine Nadel durch die Scheidenhaut der seitlichen Scheidengewölbe in die Follikel der Eierstöcke eingeführt und die Follikelflüssigkeit abgesaugt. Der optimale Zeitpunkt ist ungefähr 35-37 Stunden nach der Auslösespritze, da sich dann der Eizellkomplex von der Wand der Eibläschen leicht löst. Die abgesaugte Flüssigkeit wird sofort mikroskopisch auf das Vorhandensein der Eizelle untersucht und diese in eine Nährlösung umgesetzt.

Damit sich die Eizelle von der Follikelwand leicht ablöst, ist das Einhalten der Zeit für die Auslösespritze von sehr großer Bedeutung.

Befinden sich punktierbare Follikel in beiden Eierstöcken, erfolgt die Punktion sowohl durch das linke als auch das rechte Scheidengewölbe. Der Eingriff erfolgt ambulant vormittags in unserem OP-Bereich und wird in der Regel in einer Kurznarkose durchgeführt. Auf Wunsch ist bei wenigen Follikeln der Eingriff auch ohne Narkose durchführbar. Den Ablauf für diesen Tag werden wir Ihnen genau mitteilen (Zeitpunkt des Eintreffens im OP-Bereich, Zeitpunkt der Spermienabgabe für den Partner). In jedem Fall muss eine Nachüberwachung für zwei Stunden erfolgen. In dieser Zeit erfolgt ein Nachgespräch in unserem Ruhebereich und Sie werden über das Ergebnis der Eizellentnahme und der Spermienuntersuchung informiert, bevor Sie nach Hause entlassen werden.

Wir weisen darauf hin, dass nach einer Narkose keine Verkehrstüchtigkeit gegeben ist, so dass Sie für den Nachhauseweg und für die Betreuung zuhause eine erwachsene Begleitperson brauchen. Sie dürfen nicht selbst Auto fahren oder allein am Straßenverkehr teilnehmen, keine gefährlichen Tätigkeiten durchführen und sollten keine weitreichenden Entscheidungen treffen.

 

Zusammenführen von Ei- und Samenzellen

Nachdem die Flüssigkeit aus den Eibläschen abgesaugt wurde, wird sie sofort auf das Vorhandensein von Eizellen untersucht. Diese werden später mit den Spermien zusammengeführt.
Ziel der Stimulation und Follikelpunktion ist die Entnahme sog. „reifer Eizellen“ (Zellen in der Reifeteilungsphase Metaphase II). Diese haben üblicherweise den halben Chromosomensatz, so dass durch das Eindringen eines Spermiums der vollständige Chromosomensatz einer normalen Zelle wieder erreicht wird. Leider ist nicht jede der gewonnenen Eizellen in der richtigen Reifeteilungsphase, die notwendig ist, um eine Befruchtung zu erzielen.

Die Eizellen und Spermien werden entweder für die in vitro-Fertilisation (IVF) oder die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) eingesetzt. Dies wird im Vorfeld anhand der durchgeführten Spermiogramme mit Ihnen besprochen und festgelegt und nur bei unerwarteten Abweichungen bei der Spermienaufbereitung am Punktionstag geändert. Von den verwendbaren reifen Eizellen lassen sich im Rahmen der IVF oder ICSI dann ca. 70% befruchten.

Am Morgen nach der Follikelpunktion werden die Eizellen mikroskopisch auf Befruchtungszeichen untersucht.

Eine beginnende Befruchtung wird durch das Vorhandensein von zwei runden Strukturen im Inneren der Eizelle, den Vorkernen (Pronuklei), und dem Vorhandensein von zwei Polkörpern angezeigt. Die Vorkerne enthalten das Erbgut der Eizelle und des Spermiums, die noch erkennbar voneinander getrennt sind.
Überzählige Vorkernstadien, die nicht für die Embryonalkultur vorgesehen sind, dürfen kryokonserviert werden und stehen dann für weitere Embryotransfers zur Verfügung.

 

Klassische In-vitro-Fertilisation (IVF)

Bei der klassischen In-vitro-Fertilisation (IVF) werden Eizellen und Samenzellen am Tag der Eizellentnahme gemeinsam in einer Nährlösung im Brutschrank kultiviert. Die Spermien müssen in der Lage sein, durch die Wand der Eizelle (Zona pellucida) in die Eizelle einzudringen und ihre Erbanlagen zu aktivieren. Indikationen zur Durchführung der IVF liegen meistens auf der Seite des weiblichen Partners. Dies umfasst z.B. Verschlüsse der Eileiter, hormonelle Störungen der Eierstockfunktion, Endometriose oder die Ausschöpfung konservativer Therapieversuche bei ungeklärter Infertilität.

Auf der männlichen Seite sollten bei der IVF allenfalls leichte Einschränkungen der Spermienqualität nachweisbar sein.

Die Spermienabgabe erfolgt durch Masturbation entweder in den Räumlichkeiten des Andrologie-Bereichs in unserem Zentrum oder Sie bringen die Spermien von zuhause in einem unserer Spezialgefäße mit. Eine Karenzzeit von zwei bis fünf Tagen vor der Punktion wird empfohlen. In jedem Fall müssen Sie sich im Labor mit einem amtlichen Lichtbildausweis identifizieren können und für die Verarbeitung der Spermien Ihr schriftliches Einverständnis geben.

Die Vorbereitung der Spermien erfolgt durch das sog. Swim up-Verfahren. Hierbei werden die gut beweglichen Spermien für das Zusammensetzen mit den Eizellen isoliert.

 

Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Die Behandlungsmethode der intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wird seit 1992 angewendet und war zunächst sehr schweren Fällen männlicher Unfruchtbarkeit vorbehalten. Die ICSI wird empfohlen, wenn die Anzahl, Beweglichkeit oder Form der Spermien für die klassische IVF nicht ausreichend erscheinen, oder wenn es in einem vorhergehenden Zyklus bereits zu einem Ausfall der Befruchtung oder einem ungünstigen Befruchtungsergebnis gekommen ist. Eingefrorene Spermien oder Spermien aus Hoden- oder Nebenhodengewebsproben sind für die klassische IVF nicht geeignet, ebenso wie eingefrorene Eizellen nach Fertiprotektion oder Social Freezing. Hier wird immer die ICSI angewendet. Dasselbe gilt, wenn genetische Untersuchungen an Eizellen (Polkörperdiagnostik, PKD) oder Embryonen (Präimplantationsdiagnostik, PID) durchgeführt werden.

Eine grundsätzliche Anwendung der ICSI ohne eine bestehende Indikation ergibt keine besseren Schwangerschaftsraten im Vergleich zur klassischen IVF-Behandlung.

Für die ICSI werden die gewonnenen Eizellen zunächst von den sie umgebenden Granulosazellen befreit, und können dann bezüglich ihrer Reife begutachtet werden. Danach wird unter mikroskopischer Sicht jeweils ein einzelnes Spermium mit Hilfe einer Mikropipette, die durch Mikromanipulatoren bewegt werden kann, direkt in eine reife Eizelle injiziert. Die Eizelle wird so positioniert, dass durch die Spermieninjektion die weitere Entwicklung der Eizelle nicht beeinträchtigt wird.

Die Auswahl der Samenzelle erfolgt nach Beweglichkeit und Form des Spermiums.
Nach dem Einbringen des Spermiums in die Eizelle läuft der natürliche Vorgang der Befruchtung ohne Beeinflussung der Erbinformation ab. Es erfolgen keine genetischen Manipulationen an Ei- und Samenzellen. Alle Schritte bis zur Eizellentnahme verlaufen genauso wie bei der klassischen IVF-Behandlung.

 

Embryotransfer

In der Regel erfolgt der Transfer der Embryonen in die Gebärmutter nach zwei bis sechs Tagen. An Tag 2 oder 3 besteht ein Embryo meist aus vier bis acht Zellen (Blastomeren), bis zum Tag 5 oder 6 entwickelt er sich zur Blastozyste weiter. Dies ist gekennzeichnet durch die Ausbildung einer flüssigkeitsgefüllten Höhle in seinem Inneren.

Unter Berücksichtigung der individuellen Prognose des Paares, in die u.a. das Alter der Frau, der Wunsch nach einer Blastozystenkultur, die Anzahl der Vorversuche und die vorherige Embryonalentwicklung mit eingehen können, wird die Zahl der Vorkernstadien für die Embryonalkultur festgelegt. Die Anzahl soll so gewählt werden, dass am Tag des Transfers die gewünschte Zahl an Embryonen nicht überschritten wird. Die maximal erlaubte Zahl für den Transfer ist nach dem Embryonenschutzgesetz auf drei beschränkt. Entstehen planwidrig überzählige Embryonen, können diese kryokonserviert werden.

Die Rückübertragung der Embryonen in die Gebärmutterhöhle ähnelt einer gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung und ist vollkommen schmerzlos.

Der Embryotransfer erfolgt in der Regel ohne Narkose, auch wenn dies auf Wunsch oder bei anatomischen Veränderungen der Gebärmutter ohne Nachteile möglich ist. Das Einbringen in die Gebärmutterhöhle erfolgt mittels eines sehr feinen und flexiblen Katheters, der unter Ultraschallkontrolle (mit Platzierung der Ultraschallsonde auf dem Unterbauch) in die Gebärmutter vorgeschoben wird. Hilfreich ist dabei eine gefüllte Blase, da dies eine optimale Darstellung der Gebärmutter und des schallreflektierenden Transferkatheters ermöglicht. Dann können der oder die Embryonen mit einem Tröpfchen Kulturflüssigkeit im idealen Einnistungsbereich der Gebärmutterhöhle ausgespült werden, den sie unter physiologischen Bedingungen nach Verlassen der Eileiter erreichen würden.

 

Unterstützung der Einnistungsphase

Zur Unterstützung der Einnistung und zum Ausgleich einer möglichen behandlungsbedingten Gelbkörperschwäche erfolgt in der Zeit nach der Eizellentnahme in der Regel die Gabe von Gelbkörperhormon (meist Progesteronkapseln vaginal) und ggfs. von Schwangerschaftshormon (hCG) in Spritzenform. Dies wird beim Transfer genau festgelegt.

Im weiteren Verlauf kann es gelegentlich kurz vor dem geplanten Schwangerschaftstest zu einer Zunahme von Beschwerden (Blähungen, Bauchumfangszunahme, Unterbauchziehen) kommen. Dies kann ein Hinweis auf eine beginnende Schwangerschaft sein. Hier sollten Sie sich zur Kontrolle bei uns vorstellen, damit wir einschätzen können, ob zusätzliche Maßnahmen wie Infusionen oder eine Blutverdünnung notwendig sind.

In der dritten Woche nach der Eizellentnahme kann im Blut festgestellt werden, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist.

Zu diesem Zeitpunkt ist das unterstützend verabreichte Schwangerschaftshormon, das frühe Urinteste verfälschen kann, sicher abgebaut und es wird nur körpereigenes Hormon gemessen.

Hierzu wird ein Termin vereinbart und das Ergebnis durch unser Team telefonisch oder über das Patientenportal mitgeteilt. Bis zum Vorliegen des Testes müssen die Unterstützungsmedikamente weiter angewendet werden. Wenn der Schwangerschaftstest positiv ausgefallen ist, werden die Unterstützungsmedikamente und übrigen Basismedikamente (z.B. die Schwangerschaftsvitamine) fortgesetzt.

Die erste Ultraschallkontrolle, ob sich ein Embryo an der richtigen Stelle eingenistet hat, wird in der 7. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Mit Nachweis der Herzaktion kann in der Regel die Betreuung in der Frauenarztpraxis vor Ort erfolgen.

 

Embryonenschutzgesetz – rechtliche Rahmenbedingungen

Das deutsche Embryonenschutzgesetz (ESchG) erlaubt, alle entnommenen geeigneten Eizellen mit Spermien zum Zweck der Befruchtung zusammenzubringen. Am Tag nach der Eizellentnahme wird mikroskopisch kontrolliert, ob sich in den Eizellen die Vorkerne (Pronuclei) ausgebildet haben. Diese Eizellen nennt man imprägniert. Sind im weiteren Verlauf die Vorkerne dann nicht mehr sichtbar, spricht man von Verschmelzung und bezeichnet dies als den eigentlichen Zeitpunkt der Befruchtung. Juristisch gesehen ist in diesem Stadium ein Embryo entstanden. Im Vorkernstadium muss die Entscheidung getroffen werden, welche dieser Zellen weiterkultiviert werden und ob eine Kryokonservierung überzähliger Zellen erfolgt.
Sie legen nach unserer Aufklärung zur Kryokonservierung im Vorfeld bereits fest, ob die imprägnierten überzähligen Zellen, die nicht kultiviert werden, eingefroren oder vernichtet werden sollen.

Die Anzahl der kultivierten Vorkernstadien und die Kulturdauer wird aufgrund des individuellen Prognoseprofils und der Anzahl der gewünschten Embryonen für den Transfer festgelegt. Ziel einer künstlichen Befruchtung ist der Eintritt einer intakten Einlingsschwangerschaft. Am Ende der individuell festgelegten Kultivierungsdauer sollte die Zahl der regelrecht entwickelten Embryonen vorliegen, die für den Transfer von Ihnen zuvor festgelegt wurde.

Höhergradige Mehrlingsschwangerschaften mit Risiken für Mutter und die Kinder sollen vermieden werden.

Entwickeln sich unerwartet und planwidrig trotz sorgfältiger individueller Beurteilung mehr Embryonen in der Kultur weiter, als übertragen werden sollen, müssen Sie festlegen, ob diese Zellen vernichtet werden oder eine Kryokonservierung für einen möglichen späteren Transfer erfolgen soll. Nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen maximal drei Embryonen übertragen werden.

Einen Embryovorrat für das Einfrieren anzulegen oder die Selektion eines einzigen Embryos aus mehreren in hohem Überschuss kultivierten Vorkernstadien (Vorratsbefruchtung) ist nach dem deutschen Embryonenschutzgesetz nicht statthaft.
Wir weisen auch auf die Möglichkeit der Kryokonservierung von Embryonen hin, wenn aus einem unvorhergesehenen Grund der Transfer nicht erfolgen kann (unerwartete Erkrankung, Unfall u.a.).

 

Risiken der Behandlung

Eine Kinderwunschbehandlung durch eine künstliche Befruchtung ist ein langbewährtes und sicheres medizinisches Verfahren. Risiken durch die Kinderwunschhandlung werden durch individuelle Voraussetzungen mit beeinflusst.

 

Mehrlingsschwangerschaften

Die Übertragung von zwei Embryonen erhöht die Erfolgsaussicht im Vergleich zum Transfer von einem Embryo. Andererseits kommt es dadurch je nach Entwicklungsfähigkeit und Alter der Patientin zu Mehrlings-schwangerschaften. Bei Transfer von 2 Embryonen besteht ein Zwillingsrisiko von ca. 20-25%. Die Teilung eines Embryos nach dem Transfer ist zudem möglich. Dadurch können höhergradige Mehrlingsschwangerschaften z. B mit Drillingen eintreten. Oberstes Ziel einer IVF- oder ICSI-Behandlung sollte das Erreichen einer Einlingsschwangerschaft sein, denn Mehrlingsschwangerschaften sind als Risikoschwangerschaften anzusehen und mit Abstand die häufigste Ursache von Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburten, Präeklampsien, Fehlbildungen und anderen ungünstigen Verläufen. Wir beraten Sie aufgrund der individuellen Gegebenheiten zur Anzahl der Embryonen für den Transfer.

 

Fehlbildungen der Kinder

Eine Einschränkung der Fruchtbarkeit mit einer Wartezeit von mehr als 12 Monaten bis zum Eintreten einer Schwangerschaft ist ein eigenständiger Risikofaktor für mögliche Schwangerschaftsprobleme wie eine verkürzte Schwangerschaftsdauer oder ein niedrigeres Geburtsgewicht der Kinder (Romundstad et al. 2008).

Auch beim Fehlbildungsrisiko im Rahmen von künstlichen Befruchtungen scheint ein Zusammenhang mit der „Subfertilität“ zu bestehen. Dabei gibt es keinen Unterschied zwischen der Häufigkeit von Fehlbildungen nach IVF oder ICSI. Bei Jungen, die nach einer ICSI-Behandlung geboren werden, werden jedoch häufiger urogenitale Fehlbildungen nachgewiesen (Bonduelle et al. 2004, Ludwig et al. 2009). Dies ist insofern nachvollziehbar, da Einschränkungen der Spermienqualität, die eine ICSI-Behandlung notwendig machen, bei den Vätern oft in einem ursächlichem Zusammenhang mit Fehlbildungen (z.B. Hodenhochstand) stehen. Gegenstand weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen ist die mögliche epigenetische Prägung durch künstliche Befruchtungen.

 

Punktionsrisiken

Auch eine seit Langem etablierte Technik wie die ultraschallgesteuerte Follikelpunktion ist mit operativen Risiken verbunden. In seltenen Fällen kommt es zu Blutungen oder Verletzungen von Nachbarorganen der Gebärmutter. Nach Angaben des Deutschen IVF-Registers beträgt die Wahrscheinlichkeit für eine komplikationsbedingte Folgeoperation etwa 1 auf 5000 Punktionen.

 

Überstimulationssyndrom

Beim sog. ovariellen Überstimulationssyndrom, das mit geschätzten 0,5%-5% früher eine häufige Komplikation von künstlichen Befruchtungen war, kommt es zu einer Flüssigkeitsverschiebung aus kleinen Blutgefäßen in den Bauchraum oder den Lungenverschiebespalt. Das Blut verdickt sich und es kann ein erhöhtes Thromboserisiko resultieren. Die heute in Risikosituationen eingesetzten Stimulationsprotokolle und Auslösemedikamente reduzieren die Wahrscheinlichkeit für ein Überstimulationssyndrom auf ein Minimum, insbesondere wenn zunächst die befruchteten Eizellen eingefroren werden (sog. freeze-all-Zyklus) und ein Embryotransfer erst nach Rückbildung der Eierstöcke im Folgezyklus durchgeführt wird.

 

Vorzeitige Wechseljahre

Ein Zusammenhang zwischen der Durchführung von künstlichen Befruchtungen und einem vorzeitigen Eintreten in die Wechseljahre aufgrund einer stimulationsbedingten Erschöpfung der Eierstöcke ist nicht gegeben. Bei einer schwächeren Reaktion der Eierstöcke auf eine Stimulation (low response) ist allerdings ein frühzeitiges natürliches Eintreten in die Wechseljahre beobachtet worden.

 

Hormonabhängige Krebserkrankungen

Kinderwunschbehandlungen werden in der Regel bei Paaren mit Fruchtbarkeitsproblemen angewendet. Dies erschwert die Beurteilung von Auswirkungen einer Kinderwunschbehandlung auf die Häufigkeit von Krebserkrankungen. Gerade für die gynäkologischen Tumore von Eierstock, Brust und Gebärmutterschleimhaut ist ein günstiger Effekt durch stattgefundene Geburten bekannt. Sie treten bei Frauen, die bereits geboren haben, seltener auf. Insgesamt konnte für keine dieser Tumorarten eine Risikoerhöhung durch ovarielle Stimulationsbehandlungen nachgewiesen werden. Insbesondere zeigten Metaanalysen (Kashyap et al. 2004 und Jensen et al. 2009) keine Auswirkung auf das Vorkommen von Eierstockkarzinomen.

 

Behandlungskosten

Von der Art der geplanten Kinderwunschbehandlung und den individuellen Voraussetzungen des Paares hängt die Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkassen ab.
Diagnostische Basisuntersuchungen zur Abklärung eines unerfüllten Kinderwunschs werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Wenn lediglich eine hormonelle Behandlung zur Zyklusregulation notwendig ist, werden auch diese Kosten von der gesetzlichen Krankenkasse getragen, solange eine Indikation nachgewiesen ist und für die Behandlung zugelassene Medikamente verwendet werden (keine Medikamente im off-label-use).

Seit Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes zum 1. Januar 2004 werden die Verfahren der assistierten Reproduktion (Intrauterine Insemination, IVF, ICSI) nicht mehr im vollen Umfang von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Wenn die Voraussetzungen (Alter der Frau 25-39 Jahre, Alter des Ehemannes 25-49 Jahre) erfüllt sind, werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bis zu drei Behandlungszyklen mit hormoneller Stimulation und intrauteriner Insemination, IVF oder ICSI auf Antrag zur Hälfte finanziert.
50% der Behandlungskosten müssen die Patienten zur Zeit selbst aufbringen.
Einige Krankenkassen weichen von den gesetzlichen Vorgaben nach § 27a SGB V ab und haben durch Änderungen ihrer Satzung die Kostenübernahme individuell gestaltet (z.B. in Bezug auf die Altersgrenzen).
Einen Überblick hierüber bietet Ihnen die Tabelle „Satzungsleistungen“ auf der Homepage des Berufsverbandes reproduktionsmedizinischer Zentren Bayerns (BRB).

 

Regelungen der Gesetzlichen Krankenkassen

Grundsätzlich ist für die gesetzlichen Krankenkassen die Kostenübernahme im Sozialgesetzbuch V geregelt. Hier ist festgelegt, in welchen Fällen und inwieweit die Kosten für die künstliche Befruchtung übernommen werden. Die Kosten für eine IVF- und ICSI-Behandlung werden von den gesetzlichen Krankenkassen zu 50 % (in Einzelfällen Kostenübernahme von bis zu 100%) mitgetragen. Die Behandlung muss vor Beginn genehmigt sein. Hierzu legen Sie den Behandlungsplan, der durch unser Zentrum erstellt wird, den Krankenkassen vor. In der Regel beträgt die Bearbeitungszeit einige Wochen, z. T. aber auch nur Tage.
Ohne die schriftliche Genehmigung der Krankenkasse kann die Behandlung nicht begonnen werden und insbesondere können keine Rezepte zu Lasten der Krankenkasse ausgestellt werden. Wenn Sie die Krankenkasse vor der Behandlung wechseln, kann der Behandlungsplan erst erstellt werden, wenn die Versichertenkarte in unserem Zentrum eingelesen wurde oder Sie uns eine Bescheinigung über Ihre neue Mitgliedschaft vorlegen. Der Behandlungsplan ist ein Jahr gültig (bzw. bis zum 40. Geburtstag der Frau oder dem 50. Geburtstag des Mannes).

Bei einer fehlenden Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (z.B. bei ausgeschöpften Vorbehandlungen) müssen Sie für die entstehenden Kosten selbst aufkommen. Erteilen gesetzliche Kassen aufgrund von Satzungsänderungen Zusagen, die über das gesetzliche Maß hinausgehen, erfolgt die Kostenübernahme nach dem sog. Kostenerstattungsprinzip und wird nicht über die Versichertenkarte und den Überweisungsschein abgerechnet. Sie erhalten eine Selbstzahlerrechnung zur Vorlage bei der GKV.
Der dritte Versuch wird nur übernommen, wenn in einem Vorversuch eine Befruchtung von Eizellen erreicht wurde (dies entspricht der Entstehung mindestens eines Vorkernstadiums). Ein Versuch mit dem Eintreten einer klinischen Schwangerschaft (dem Nachweis einer Fruchthöhle im Ultraschall) kann auf Antrag wiederholt werden. Nach Geburt eines Kindes können drei weitere Versuche beantragt werden, soweit die übrigen Voraussetzungen (wie z.B. Alter) erfüllt sind.

Zusätzliche individuelle Laborleistungen wie die Kryokonservierung und eigenständige Kryotransferzyklen sind bei gesetzlich Krankenversicherten grundsätzlich Privatleistungen.

 

Beihilfe

Die Regelungen für die Beihilfe gelten sinngemäß. Auch hier ist der Beihilfe ein Behandlungsplan vor Beginn der Behandlung zur Genehmigung vorzulegen.

 

Private Krankenversicherung

Im Gegensatz zu den Regelungen der GKV können die privaten Krankenversicherungen nach dem Verursacherprinzip die kompletten Leistungen übernehmen. Ist der Mann der Verursacher der Sterilität und privat versichert, so sind meist sämtliche Kosten einer Kinderwunschbehandlung von der privaten Kasse des Mannes zu übernehmen - auch wenn die Frau gesetzlich versichert ist.

Die privaten Krankenversicherungen prüfen genau, ob sie nach dem Verursacherprinzip leistungspflichtig sind und die notwendigen Erfolgsaussichten bestehen.

Gelegentlich erscheint es ratsam, vor der Behandlung eine Kostenzusage einzuholen.
Die Kostenübernahme der privaten Krankenversicherungen für Zusatzleistungen muss für jeden Einzelfall geprüft werden. Oft werden die Kosten für die Kryokonservierung und für Kryotransfers übernommen. Bei problematischen Versicherungskonstellationen mit verschiedenen Kostenübernahmeträgern (z. B Beihilfe, PKV und GKV) steht Ihnen unsere Rechnungsabteilung zur Verfügung.

 

Selbstzahler

Sofern Sie Selbstzahler sind, d.h. dass die Behandlung von keinem Kostenträger übernommen wird (z.B. bei nicht verheirateten gesetzlich versicherten Paaren oder nach Überschreiten von Altersgrenzen), beraten wir Sie gerne zu den möglichen individuellen Kosten einer Behandlung. Da die Kostenerstellung nach der GOÄ erfolgt, sind keine Pauschalangaben möglich. In Ihrem Interesse werden wir auch beim medikamentösen Stimulationskonzept kostengünstige Strategien mit Ihnen im Vorfeld genau besprechen.

 

Erfolgsaussichten

Die Erfolgsaussichten für eine Schwangerschaft werden von vielen verschiedenen Faktoren beeinflusst. Wenn der Kinderwunsch länger als 12 Monate besteht, liegt die Aussicht auf eine spontane Schwangerschaft nur noch bei 10-20% /Jahr. Dies hängt entscheidend vom Alter der Frau, der Dauer des Kinderwunsches und den zugrunde liegenden Ursachen ab.

Die Chancen sind deutlich geringer bis nahezu aufgehoben, wenn schwerwiegende Faktoren wie ein beidseitiger Eileiterverschluss oder eine hochgradige Einschränkung der Spermienproduktion nachgewiesen wurden.

Bestehen keine erkennbaren oder nur geringe fruchtbarkeitsmindernde Faktoren, kann zunächst, je nach Dauer des Kinderwunsches und dem Alter des Paares, auch eine Insemination, meistens in Kombination mit einer Eierstockstimulation, angeboten werden. Hierfür liegen die Chancen bei günstigen Voraussetzungen bei bis zu 15% pro Versuch.

Zu Formen der künstlichen Befruchtung (IVF oder ICSI) raten wir, wenn sich durch die Voruntersuchungen und Ihre Kinderwunschvorgeschichte ergibt, dass einfachere Methoden keine hinreichende Erfolgsaussicht bieten. Zur objektiven Beurteilung, welche Chancen Sie mit den unterschiedlichen Behandlungsverfahren in Ihrer individuellen Situation haben, können wissenschaftliche Vorhersagemodelle eingesetzt werden, die an großen Fallzahlen validiert wurden. Dies dient als gute Grundlage für eine Entscheidung für das eine oder andere Verfahren.

Die Erfolgsaussichten für das Erreichen einer klinischen Schwangerschaft durch eine künstliche Befruchtung können anhand der Jahrbücher des Deutschen IVF-Registers eingeschätzt werden. (www.deutsches-ivf-register.de).

So betrug die klinische Schwangerschaftsrate 2017 in der Altersgruppe der Frauen von 34-39 Jahren 32,7%/ Transfer, wenn durchschnittlich zwei Embryonen übertragen wurden. Individuell können sich die Chancen auf eine Schwangerschaft und Geburt je nach dem Alter, insbesondere der Frau, der bestehenden Indikation, der Anzahl der Vorversuche und ggfs. weiterer bestehender Risikofaktoren davon unterscheiden. Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil von Eizellen und Embryonen mit einer Fehlverteilung der Chromosomen, die nicht zu einer intakten Schwangerschaft führen können.
Ein weiterer entscheidender Prognosefaktor ist die Anzahl und die geschätzte Entwicklungsfähigkeit der Embryonen, die während eines Transfers übertragen werden.

Die Zahlen des Deutschen IVF-Registers (DIR), das seit den 90er Jahren die Behandlungsergebnisse aller deutschen IVF-Zentren auswertet, genießen aufgrund der hohen Qualitätsanforderungen auch international einen sehr hohen Stellenwert.

Die Behandlungszyklen müssen bereits im Vorhinein (prospektiv) gemeldet werden, also schon bevor klar ist, ob es überhaupt zu einem Transfer oder einer Schwangerschaft im Anschluss an eine begonnene Behandlung gekommen ist.

Wir stellen Ihnen im Folgenden unsere persönliche Zentrumsstatistik so dar, wie sie jährlich prospektiv an das deutsche IVF-Register DIR gemeldet wird. Dabei erreichen wir in der Regel im Vergleich zu den Durchschnittswerten im DIR überdurchschnittliche Ergebnisse, obwohl bei uns oft nur ein Embryo übertragen wird. Dafür gibt es viele Erklärungsmöglichkeiten, unter anderem unsere über 35-jährige Erfahrung mit mehr als 50.000 Punktionen (Eizellentnahmen) seit 1985.

Erfolg im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung bedeutet für uns aber nicht nur eine hohe Schwangerschaftsrate, sondern es ist unser Anliegen, auch die Risiken der Behandlung - und hier vor allem die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften - so niedrig wie möglich zu halten.
Zusammen mit Ihnen möchten wir eine verantwortungsbewusste Entscheidung treffen, ob zu Gunsten der höheren Schwangerschaftsrate bei Transfer von mehreren Embryonen das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft in Kauf genommen wird.

Mit der Zahl Ihrer persönlichen Behandlungen steigt selbstverständlich auch die Wahrscheinlichkeit schwanger zu werden. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn in einem Punktionszyklus überzählige Eizellen im Vorkernstadium oder Embryonen eingefroren werden konnten.
Wir sprechen dann von der sogenannten kumulativen Schwangerschaftsrate, die angibt, wie viele Frauen eine Schwangerschaft erreicht haben, wenn alle durchgeführten Behandlungszyklen zusammengezählt werden. Im Durchschnitt können Sie davon ausgehen, dass nach drei bis vier Therapiezyklen bei 60-80% der behandelten Frauen eine Schwangerschaft eingetreten ist. Lassen Sie sich also nicht entmutigen, wenn es nicht gleich beim ersten oder zweiten Mal geklappt hat.

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Von Einnistungsversagen oder „repeated implantation failure“ (RIF) spricht man, wenn mehrere Embryotransfers im Rahmen von künstlichen Befruchtungen nicht zu einer klinischen Schwangerschaft geführt haben. Dies kann auch immunologische oder infektiologische Ursachen haben.

PID/PKD

Als Präimplantationsdiagnostik bezeichnet man die genetische Untersuchung von Zellen eines Embryos im Rahmen einer künstlichen Befruchtung vor dessen Rückübertragung in die Gebärmutter. Für die PID werden dem Embryo einzelne Zellen entnommen, die genetisch auf das Vorliegen bestimmter Erkrankungen untersucht werden.